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保险公司是怎么理赔的?保险理赔请求审查的程序有哪些?

2022-12-02 16:34:59 来源:法律解答网

一、保险公司是怎么理赔的

1、保险公司收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,按以下程序进行理赔:

(1)及时对给付保险金请求进行审查,情形复杂的,应当在三十日内作出核定;

(2)保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务;

(3)保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

(4)对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

2、法律依据:《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十四条

二、保险理赔请求审查的程序

1、案卷移入登记。初审人员接收案卷后应进行移入登记,记录所接案件的报案号、初审人员的姓名、代码及接案时间。

2、审核保险合同的有效性。初审人员根据保险合同原件、最近一次的缴费凭证等资料来判断申请索赔的保险合同在出险时是否真实有效,特别是出险前后是否有中止复效或其他变动申请的情况。

3、审核出险事故的性质。初审人员应审核出险事故是否在保险合同保险责任条款约定的事故范围之内,是否是责任免除中的情形等。

4、审核事故证明材料是否完整、有效。包括判断出险的事故类型、证明材料是否完整齐全、证明材料是否具备法律效力等。

5、审核出险事故是否需要理赔调查。根据上述步骤,初审人员判断该案件是否需要进行理赔调查,对于需要进行理赔调查的案件,提出初审意见并缮制《理赔调查通知书》,提示调查重点并移交调查人员,等待调查结果出来再提出意见;对于无须理赔调查的,出具初审意见后移交理算人员。

依据《保险法》的规定,保险公司收到给付保险金请求后,要及时对请求进行审核,对于符合理由条件的,在达成理赔协议后10日内给付赔偿金。不符合理赔条件,通知被保险人,并且进行说明。

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